Por Gretchen Vogel , Kai Kupferschmidt Bruselas, Bélgica, marzo 21 (Science).- La decisión de más de 20 países europeos de dejar de usar temporalmente la vacuna COVID-19 de AstraZeneca ha abierto una brecha entre los expertos en seguridad de las vacunas, que dicen que los casos de coagulación y sangrado graves que provocaron la pausa son alarmantes e inusuales, y los funcionarios de salud pública preocupado de que la pausa de la inmunización en un continente que sufre la tercera ola de la pandemia pueda cobrar un alto precio. "El daño causado por privar a las personas del acceso a una vacuna probablemente superará con creces incluso el peor de los casos si finalmente se encuentra algún vínculo con los trastornos de la coagulación", dijo el virólogo Stephen Griffin de la Universidad de Leeds al Science Media Center del Reino Unido. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Organización Mundial de la Salud han recomendado que los países continúen con las inmunizaciones mientras investigan los informes. Los científicos no saben si la vacuna causa el síndrome y, de ser así, cuál es el mecanismo. "Todo el mundo se está rascando la cabeza: ¿es esta una señal real?" dice Robert Brodsky, hematólogo de la Universidad Johns Hopkins. Pero los funcionarios de seguridad de las vacunas dicen que no tomaron la decisión a la ligera y que los síntomas observados en al menos 13 pacientes, todos entre 20 y 50 años y previamente sanos, en al menos cinco países son más frecuentes de lo que cabría esperar por casualidad. Los pacientes, al menos siete de los cuales han muerto, sufren de coágulos sanguíneos generalizados, recuentos bajos de plaquetas y hemorragia interna, no los típicos accidentes cerebrovasculares o coágulos de sangre. "Es una imagen muy especial" de los síntomas, dice Steinar Madsen, director médico de la Agencia Noruega de Medicamentos. "Nuestro principal hematólogo dijo que nunca había visto nada parecido". EN ESTADOS UNIDOS Un trastorno sanguíneo algo similar, llamado trombocitopenia inmune (PTI), se ha observado en al menos 36 personas en los Estados Unidos que habían recibido las vacunas Pfizer y Moderna contra COVID-19, informó recientemente The New York Times . La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Dijo que estaba investigando estos casos, pero también dijo que el síndrome no parecía ser más común en personas vacunadas y que las inmunizaciones en los Estados Unidos han continuado. Pero Madsen dice que los casos observados en Europa en las últimas semanas son distintos de la PTI, que carece de los coágulos de sangre generalizados que se observan en los pacientes europeos. El Reino Unido, que ha administrado la vacuna AstraZeneca a más de 10 millones de personas, hasta ahora no ha informado de grupos similares de coágulos o trastornos hemorrágicos inusuales. En Europa, una enfermera de cuidados intensivos de 49 años en Austria fue uno de los primeros casos. Murió la semana pasada de lo que los funcionarios llamaron "trastornos de la coagulación" que culminaron en una hemorragia interna. (Un colega del mismo hospital que recibió la vacuna desarrolló embolias pulmonares, pero se esperaba que se recuperara). Se identificó una constelación similar de síntomas en cuatro pacientes en Noruega, dos de los cuales han muerto, dice Madsen. Funcionarios alemanes dijeron que habían recibido siete informes de trombosis venosa cerebral (TVC), tres de ellos mortales, en pacientes que habían sido vacunados recientemente con la vacuna AstraZeneca. En este raro tipo de accidente cerebrovascular, la vena que drena la sangre del cerebro está bloqueada, lo que puede provocar una hemorragia masiva y mortal en el cerebro. Todos los pacientes también tenían niveles bajos de plaquetas, lo que ayuda a la coagulación, un posible signo de una coagulación más generalizada. Un paciente afectado tenía coágulos de sangre "de la cabeza a los pies", dice Clemens Wendtner, especialista en hematología y enfermedades infecciosas de la Clínica de Munich, Schwabing. Los síntomas le recuerdan a Wendtner un síndrome llamado coagulación intravascular diseminada (CID), en el que se forman coágulos de sangre en todo el cuerpo, lo que agota el suministro de plaquetas. Cuando los coágulos hacen que los vasos sanguíneos estallen. OTRO CASO Arnold Ganser, hematólogo de la Escuela de Medicina de Hannover, dice que está tratando a otro paciente que desarrolló TVC a los pocos días de la vacunación. Él dice que el paciente parece estar sufriendo de otra condición llamada síndrome urémico hemolítico atípico (SUH). (La paciente, una mujer mayor de 60 años, aún no se cuenta en los siete casos anunciados en Alemania el lunes). Aunque puede parecer similar a la CID, el SUH se desarrolla a partir de daños en las paredes vasculares. Por lo general, es causada por una toxina bacteriana, pero también puede deberse a factores desconocidos. La afección se puede tratar con un anticuerpo dirigido al sistema del complemento, una cascada de interacciones moleculares que ayuda a la eliminación inmunitaria de patógenos o células enfermas, y Ganser dice que el paciente parecía estar respondiendo a ese tratamiento. Alemania detuvo las vacunas el lunes por recomendación del Instituto Paul Ehrlich (PEI), la agencia del país a cargo de la seguridad de las vacunas. El director de PEI, Klaus Cichutek, dice que los siete casos de TVC ocurrieron entre 4 y 16 días después de la vacunación, y que un análisis sugirió que normalmente se esperaría un solo caso entre los 1,6 millones de personas que recibieron la vacuna en ese período de tiempo. Un grupo de expertos reunido el lunes “acordó por unanimidad que parecía haber un patrón aquí y que un vínculo con la vacuna no era inverosímil y que esto debería investigarse”, dice Cichutek. Otros factores influyeron en la recomendación, incluido el hecho de que el síndrome es tan severo y difícil de tratar, y que afecta a personas relativamente jóvenes que tienen un riesgo bajo de morir por COVID-19. También fue una oportunidad para instar a las personas a buscar atención médica de inmediato si desarrollan dolores de cabeza persistentes o hematomas inusuales en la semana posterior a la vacunación, dice Cichutek. Pero la decisión puso a PEI en desacuerdo con la EMA, que dice que las vacunas debeN continuar por ahora. "Cuando vacunas a millones de personas, es inevitable que tengas incidentes raros o graves de enfermedades que ocurren después de la vacunación", dijo el director de la EMA, Emer Cooke, en una conferencia de prensa ayer. La EMA convocará un panel el jueves para ayudar a determinar si hubo una relación causal entre las vacunas y el síndrome altamente inusual. Por el momento, la agencia está "firmemente convencida" de que los beneficios de la vacuna superan cualquier riesgo, dijo Cooke. REACCIÓN INMUNOLÓGICA Madsen cree que los síntomas inusuales pueden ser el resultado de "una reacción inmunológica muy fuerte". Las infecciones agudas pueden desencadenar coagulación y sangrado, que a veces culminan en DIC, señala Wendtner. Pero la coagulación anormal también es una característica de COVID-19. Es posible, dice Wendtner, que los casos inusuales tuvieran una infección por COVID-19 antes de ser vacunados; muchos eran trabajadores de la salud y maestros que pueden haber estado expuestos en el trabajo. Además de la infección, la vacuna de alguna manera podría haber provocado una reacción exagerada del sistema inmunológico, provocando el síndrome de coagulación. Ganser cree que los pacientes que padecen TVC pueden ser la punta del iceberg y que más personas pueden sufrir síntomas similares, pero más leves. Si realmente existe un vínculo entre la vacuna y los trastornos sanguíneos, Brodsky dice que muchas pruebas apuntan a un papel crucial para el sistema del complemento. La desregulación de ese sistema puede conducir a enfermedades que Brodsky denomina "complemenopatías". “Lo que tienen en común las complementopatías es: todas tienen trombosis como parte de ella, todas tienen trombocitopenia como parte de ella, todas tienen resistencia relativa a los anticoagulantes tradicionales y todas tienen desencadenantes como infecciones, inflamación, embarazo, cáncer, vacunas ". En un artículo publicado en octubre en Blood, Brodsky y sus colegas demostraron que la proteína de pico del SARS-CoV-2, al unirse a la superficie interna de los vasos sanguíneos, puede activar el sistema del complemento. En algunas personas, eso lleva a que las células que recubren el vaso sean atacadas, lo que a su vez puede provocar la coagulación de la sangre y, en última instancia, causar una enfermedad grave. Brodsky dice que ha tenido varios pacientes con un trastorno del complemento llamado hemoglobinuria paroxística nocturna cuyos síntomas empeoraron después de recibir una vacuna COVID-19. "No prueba nada, pero hay mucho humo aquí". ¿CONTAMINADOS? En cambio, algunos han especulado que lotes específicos de la vacuna causaron el problema, por ejemplo, porque estaban contaminados o contenían una dosis más alta. Eso es poco probable, dijo Cooke ayer, porque en toda Europa, los pacientes recibieron dosis de muchos lotes diferentes. Sin embargo, AstraZeneca suministra a Europa la vacuna de varias plantas, y la EMA no pudo decir si todos los lotes involucrados procedían de la misma instalación. AstraZeneca dijo en un comunicado que “una revisión cuidadosa de todos los datos de seguridad disponibles de más de 17 millones de personas vacunadas en la Unión Europea y el Reino Unido con la vacuna COVID-19 AstraZeneca no ha mostrado evidencia de un mayor riesgo de embolia pulmonar, trombosis venosa profunda o trombocitopenia, en cualquier grupo de edad definido, sexo, lote o en cualquier país en particular. … La Compañía está examinando de cerca este problema, pero la evidencia disponible no confirma que la vacuna sea la causa ”. La pausa se está convirtiendo rápidamente en una crisis en toda regla para Europa, donde la vacunación ha sido lenta en comparación con los Estados Unidos y el Reino Unido, mientras que los casos han aumentado, gracias en parte a variantes más transmisibles. Varios cientos de miles de personas por día estaban recibiendo la vacuna AstraZeneca en toda Europa hasta el fin de semana pasado. Eso ejerce una enorme presión sobre las agencias reguladoras para que resuelvan el problema rápidamente. La tasa de inmunizaciones en las próximas 4 semanas será crucial para la cantidad de personas que finalmente se enfermen y mueran en la tercera ola en Alemania, dice Dirk Brockmann, modelador de enfermedades del Instituto Robert Koch. “De hecho, necesitamos acelerar las vacunas, mucho”, dice. Paul Hunter, un experto en enfermedades infecciosas de la Universidad de East Anglia, señaló en un comunicado que incluso si la vacuna aumenta el riesgo de TVC a cinco o más casos por millón de personas vacunadas, la tasa de mortalidad por infección por COVID-19 para los hombres en su mitad de los 40 es del 0,1%, o 1000 muertes por millón de infectados. Dada la rareza del síndrome y los enormes beneficios de la vacuna, podría valer la pena reiniciar las vacunas incluso si las complicaciones están relacionadas con la vacuna, pero con precauciones, dice Cichutek, como informar a las personas sobre qué hacer si aparecen ciertos síntomas o excluir algunos. grupos de personas de las vacunaciones. "Si es posible, necesitamos tener una decisión europea esta semana sobre la base de lo que sabemos", dice Cichutek. Brodsky dice que las personas a observar podrían ser las mismas personas que tienen un riesgo muy alto de COVID-19, lo que podría significar que el riesgo de contraer el virus aún excede el de desarrollar estos problemas sanguíneos. Karl Lauterbach, un político y epidemiólogo alemán, dice que habría dejado que continuaran las vacunas mientras se investigan los problemas de seguridad. Pero Wendtner dice que los funcionarios tenían pocas opciones dada la gravedad de las reacciones. Al comunicarse sobre la seguridad de las vacunas o los medicamentos, dice, "no hay nada peor que tratar de barrer las cosas debajo de la alfombra". Si las investigaciones muestran que no hubo conexión con la vacuna, dice, "entonces podemos estar aún más seguros de que la vacuna es segura".