Este artículo es un extracto de una charla dada el 17 de junio de 2021 en la Cumbre de Libertad Médica del Instituto Mises en Salem, New Hampshire. Señoras y señores, ¿por qué estamos aquí hoy? Primero, en cierto sentido, la medicina en Estados Unidos está rota. Los médicos y los pacientes están descontentos, la calidad de la atención se deteriora y los costos siguen aumentando. Incluso antes del covid, la esperanza de vida en Estados Unidos disminuyó tres años seguidos. Incluso antes del covid, demasiados estadounidenses estaban enfermos, deprimidos, gordos y descontentos con su salud física y mental. Me pregunto si alguna vez tendremos datos precisos sobre el cáncer no diagnosticado y no tratado y otras enfermedades graves como resultado del cierre del hospital y la clínica. Me parece que este es el tipo de información que podríamos querer antes de considerar otro bloqueo por cualquier motivo. Pero al mismo tiempo, la medicina (en términos generales) está absolutamente preparada para increíbles avances empresariales que revolucionarán no solo la práctica y la entrega de la medicina, sino también la forma en que pensamos sobre la salud en general. Desde prácticas de efectivo hasta programas de medi-share, turismo médico e importación de drogas, el futuro promete grandes innovaciones como las que discutirán nuestros oradores hoy, pero solo si tenemos el buen sentido de permitirlo. Una cosa que no podemos ignorar: los médicos están profundamente insatisfechos. Según la Great American Physician Survey de 2018 , solo la mitad de los médicos recomendarían la profesión a los jóvenes, y menos de la mitad estaban contentos con la dirección de la profesión. ¿Su mayor queja? Interferencia de terceros, ya sean de seguros o del gobierno, y, en consecuencia, falta de independencia. Los médicos creen que están trabajando más duro por menos dinero y menos respeto. Estoy seguro de que a la mayoría de los que estamos en esta sala nos gustaría vivir hasta los ochenta y noventa, y disfrutarlos con una salud razonablemente buena. Pero nuestros años dorados estarán llenos de visitas al médico, como puede atestiguar cualquier persona con padres ancianos. ¿Quiénes serán los médicos que nos atenderán en las próximas décadas? ¿Serán los mejores y más brillantes jóvenes? ¿Renunciarán a la tecnología, Wall Street o alguna profesión más lucrativa para pasar catorce horas al día mirando nuestros pies envejecidos o nuestros ojos nublados? ¿Quién hará esto por $ 150,000 por año, como empleado de HMO con poca autonomía o estatus? ¿Quién entregará sus veintes a la escuela de medicina cuando “doctor” pierda lo que queda de su prestigio? Así que la medicina necesita desesperadamente un cambio. Pero, ¿qué tipo de cambios y quién decide? Medicina Fiat versus Medicina de mercado Depende de cuál de las dos visiones en competencia aceptemos. La primera visión es política; lo llamaremos medicina fiduciaria. “Fiat” significa comandado por el gobierno, mediante decreto legislativo. Aprobamos leyes y la gente recibe atención médica, al igual que aprobamos leyes y la gente recibe asistencia social, vivienda, educación, prestaciones o cualquier tipo de servicio gubernamental. Pero en esta visión, la atención médica es verdaderamente única, a diferencia de cualquier otro bien o servicio. Puede y debe ser proporcionado por el estado, aunque quizás con alguna superposición a regañadientes de compañías de seguros y HMO nominalmente privadas pero igualmente centralizadas, médicos nominalmente privados y escuelas de medicina nominalmente privadas, como vemos en Francia, por ejemplo, en comparación con las puramente modelo estatal del NHS [Servicio Nacional de Salud] en Gran Bretaña. Esta visión esencialmente dice que la economía no es real y los incentivos no importan cuando se trata de medicina. De la mano con esto, también decreta la asistencia sanitaria gratuita como un derecho positivo. Esto significa que cómo se proporciona la asistencia sanitaria, quién, dónde y cuándo, en qué cantidades y, en algunos casos, incluso si se proporciona, se convierte en una cuestión política que se decide políticamente. En resumen, esta es la visión del pagador único: aún no es una realidad en Estados Unidos, pero con un apoyo creciente. ¿Cuántas veces ha escuchado “Estados Unidos es el único país avanzado sin atención médica gratuita para todos”? La segunda visión la llamaremos medicina de mercado. Esta visión se basa en la inversión de capital privado, ganancias y pérdidas, disciplina de mercado y señales de mercado para la asignación de recursos. Acepta la economía como real, lo que significa que los incentivos importan y las realidades de la oferta y la demanda no pueden eliminarse por ley. La atención médica no es un derecho, sino algo que el mercado puede ofrecer y ofrecer mejor que el estado centralizado. Y al igual que con los mercados privados para todo tipo de cosas, reconoce un papel importante para la caridad privada en ayudar a cuidar a los más pobres y enfermos entre nosotros. Una especie de tercera visión, una que podríamos llamar medicina de compinches, es la realidad actual en Estados Unidos. Esto combina el mandato estatal pero sistemas de seguros aparentemente privados, una gran superposición de servicios de Medicare para personas mayores pagados con impuestos pero proporcionados por médicos privados, y licencias restrictivas de proveedores, medicamentos y dispositivos, que ha demostrado ser enormemente susceptible a la captura regulatoria. Un observador podría llamar a esto corporativismo, un cínico podría llamarlo fascista. El punto es este: cada una de estas tres visiones tiene sus propias piedras de toque, sus propios aspectos clave. Bajo un sistema de medicina política, las piedras de toque son el dinero público y la burocracia pública. Bajo un sistema de compinches, las piedras de toque son la influencia del cabildeo y la burocracia privada. Bajo un sistema de mercado, esas piedras de toque son la escasez y la elección. Así que Estados Unidos tiene que elegir, ya sea de forma expresa o por defecto, cuál de estas tres visiones prevalecerá. Pero si estuviéramos construyendo un sistema de aviación probablemente querríamos entender la gravedad y la sustentación. La escasez y la elección son una simple realidad, y la realidad se afirma. El futuro de la medicina de mercado Entonces, ¿cómo sería la medicina en un mercado libre, o al menos en un mercado libre? ¿Uno en el que casi todos los médicos, enfermeras y otros proveedores fueran realmente actores del mercado privado? Uno donde el seguro médico no era obligatorio, donde se permitía cualquier tipo de planes a la carta, desde los más básicos hasta los planes Cadillac, donde el riesgo actuarial y los hábitos personales operaban para establecer las primas y, lo más importante, donde la mayor parte de la atención se pagaba en efectivo en lugar de un seguro? No podemos saberlo, por supuesto, pero sospecho que se verá así (no lo haría, lo haría, ¡deberíamos ser optimistas!): Dinero en efectivo para servicios básicos y seguros catastróficos de bajo costo y deducibles altos para enfermedades o accidentes graves; Un mercado saludable de seguros secundarios para cubrir esos altos deducibles; Políticas de atención a largo plazo más baratas y ubicuas para los costos al final de la vida; Un grupo de opciones convenientes de primera línea para todas esas situaciones comunes, desde niños con fiebre hasta tobillos torcidos: piense en la atención de urgencia, pero con la conveniencia, la eficiencia y los bajos precios de un mercado de efectivo competitivo. Estos centros de efectivo de primera línea se encontrarán ampliamente en grandes almacenes, farmacias, centros comerciales y pueblos rurales, no cerca de las salas de emergencias; Las clínicas en efectivo también brindarán atención dental y ocular, junto con una capacidad ampliada para análisis de sangre, radiología y resonancia magnética, pruebas de alergia, servicios de salud mental, tratamientos cosméticos y similares. Las visitas a urgencias disminuirán en consecuencia; Ofrecerán citas muy rápidas o inmediatas, con una aplicación que le permitirá permanecer cómodamente en casa hasta su visita en lugar de una sala de espera deprimente; La telemedicina explotará, lo que permitirá tratar una gama mucho mayor de enfermedades sin ver a un médico en persona, acelerada por el covid; Los asistentes médicos y las enfermeras practicantes desempeñarán un papel cada vez más importante en la atención al paciente; Tanto la cirugía electiva como la necesaria desde el punto de vista médico verá una revolución en los precios, con transparencia y separación a lo largo de las líneas del Centro de Cirugía de Oklahoma; Además, el mercado ofrecerá cada vez más una variedad de “experiencias” quirúrgicas, desde clínicas básicas hasta experiencias de lujo en entornos tipo resort; Las clínicas de rehabilitación y medicina deportiva crecerán: la recuperación y la movilidad se entenderán como parte de la salud básica; La demanda de suplementos y tratamientos alternativos aumentará a medida que la población mayor de 65 años se duplique en las próximas décadas, creando presión política contra una mayor regulación de dichos suplementos y tratamientos; A medida que el mercado privado se expande, la elasticidad precio de la demanda se reafirmará. El tipo de toma de decisiones consciente que vemos hoy con respecto a la cirugía estética y la cirugía ocular LASIK abarcará todas las formas de tratamiento; Finalmente, la dieta, el manejo del estrés, el conocimiento personal y los hábitos personales jugarán un papel mucho más importante en el futuro de la medicina. Nuestro enfoque de la salud como individuos será más integral. La transparencia de precios y los incentivos financieros nos darán más propiedad y responsabilidad por nuestra propia salud. En todo caso, la experiencia de covid demostró que nadie vendrá a salvarnos. La esperanza de vida y la calidad de vida están en nuestras manos; los médicos y otros proveedores son nuestros agentes, aquí para ayudar a facilitar las cosas. Los días de estar sentados en silencio y pasivamente en la sala de examen mientras los médicos nos envían con una pastilla han terminado. Conclusión Nada de esto es fantasía. Mucho de esto ya está sucediendo. Por supuesto, esto no quiere decir que el gobierno no se involucrará, las restricciones de licencias médicas o de la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) desaparecerán, o los mecanismos de libre mercado puro crearán el nirvana. En todo caso, los gobiernos insolventes, tanto federales como estatales, se verán obligados a adoptar o permitir algún grado de disciplina de mercado para lidiar con los derechos y los costos de la atención médica. El Seguro Social, Medicare, Medicaid no van a durar mágicamente para siempre. La FDA se sentirá presionada por un mundo de medicamentos y dispositivos médicos que se pueden importar a nivel mundial y que se pueden obtener en otros países. Incluso si se adopta un sistema de pagador único, la bifurcación entre la medicina privada y la estatal simplemente se acelerará. La hermosa presión deflacionaria de los mercados no se negará en un país de 330 millones de habitantes, por lo que los tipos de atención que antes estaban disponibles solo para los muy ricos (piense en Barbara Streisand y sus médicos conserjes) se volverán más y más baratos. Y mientras tanto, los precios en efectivo seguirán cayendo mientras que las primas, los copagos y los deducibles del seguro seguirán aumentando, incluso si ese seguro adopta la forma de Medicare para todos o algún programa estatal. Así que, en realidad, es por eso que estamos aquí hoy, para hablar sobre el espacio, la oportunidad, que brinda el delta decreciente entre los costos de efectivo y los seguros, entre el estado y el mercado, entre la realidad de la escasez y las ilusiones de los burócratas que promueven la " cuidado de la salud. Cada uno de nuestros grandes oradores tiene algo interesante que decir sobre ese espacio.