Tara Templin, Joseph Dieleman y John Everett Mumford (Healthaffairs.com) A pesar del reconocimiento generalizado de que la cobertura universal de salud es una opción política, el papel que desempeña el sistema político de un país para garantizar los servicios de salud esenciales y minimizar el riesgo financiero sigue siendo poco conocido. Identificar los determinantes políticos de la cobertura universal de salud es importante para el progreso continuo, y comprender los roles de los sistemas políticos es particularmente valioso en una recesión económica global, que pone a prueba el compromiso continuo de las naciones para proteger la salud de sus ciudadanos y protegerlos de los riesgos financieros. Medimos las asociaciones que tiene la democracia con la cobertura universal de salud y el gasto público en salud en 170 países durante el período 1990-2019. Evaluamos cómo las recesiones económicas afectan esas asociaciones (utilizando métodos de control sintéticos) y los mecanismos que conectan la democracia con el gasto público en salud y la cobertura sanitaria universal (utilizando métodos de aprendizaje automático). Nuestros resultados muestran que la democracia se asocia positivamente con la cobertura sanitaria universal y el gasto público en salud y que esta asociación es mayor para los países de bajos ingresos. Las elecciones libres y justas fueron el mecanismo principal responsable de esas asociaciones positivas. Es más probable que las democracias mantengan la cobertura sanitaria universal que las autocracias, incluso en medio de recesiones económicas, cuando el acceso a servicios de salud asequibles y eficaces es lo más importante. Nuestros resultados muestran que la democracia se asocia positivamente con la cobertura sanitaria universal y el gasto público en salud y que esta asociación es mayor para los países de bajos ingresos. Las elecciones libres y justas fueron el mecanismo principal responsable de esas asociaciones positivas. Es más probable que las democracias mantengan la cobertura sanitaria universal que las autocracias, incluso en medio de recesiones económicas, cuando el acceso a servicios de salud asequibles y eficaces es lo más importante. Datos y métodos de estudio Visión general Recopilamos datos de panel que abarcan 170 países durante el período 1990-2019, con aportes clave que incluyen una evaluación de la calidad democrática del proyecto Varieties of Democracy y la cobertura universal de salud (CUS), los indicadores de cobertura efectiva y gasto en salud del consorcio de investigación de la Carga Mundial de Enfermedades. . Completamos tres investigaciones. Primero, medimos las asociaciones que la calidad democrática tenía con la cobertura universal de salud y el gasto público en salud, utilizando métodos de regresión de panel. A continuación, usamos métodos de control sintéticos para evaluar cómo las recesiones económicas afectan las asociaciones que tiene la cobertura universal de salud dentro de las democracias y autocracias. Finalmente, examinamos los mecanismos que conectan la calidad democrática y la cobertura efectiva de la cobertura universal de salud, utilizando métodos de aprendizaje automático. Ofrecemos una descripción general de nuestros datos y análisis estadísticos en las siguientes secciones; hay más información en el apéndice en línea. Datos Extrajimos datos del proyecto Varieties of Democracy, que construye índices de las características del régimen basándose en consultas con expertos del país. El proyecto utiliza técnicas de modelado de respuestas a elementos bayesianos para agregar respuestas de expertos en una variedad de preguntas de encuestas muy específicas. Utilizamos la versión 10 del conjunto de datos Varieties of Democracy, que recopiló información sobre 201 países desde 1789 hasta 2019. Nuestra variable independiente de interés, la calidad democrática, es un índice que va de 0 a 1, donde 0 representa la autocracia total y 1 representa la democracia plena. Este índice se construye sobre la base de seis componentes que, en combinación, hacen que los líderes políticos respondan a los ciudadanos: sufragio, elecciones libres y justas, funcionarios electos, libertad de organización civil y política y libertad de expresión. Utilizamos el índice de cobertura efectiva de la cobertura universal de salud elaborado por el consorcio de investigación sobre la Carga Mundial de Enfermedades para medir el progreso de los países en el indicador 3.8.1 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, cobertura de los servicios de salud esenciales, durante el período 1990-2019 para todos los países. Este índice se basa en el proyecto Carga mundial de morbilidad 2019 para capturar veintitrés indicadores que, cuando se combinan, se pueden utilizar para evaluar el progreso hacia la cobertura efectiva de la cobertura universal de salud. Las descripciones de cada indicador se encuentran en la sección 1.2 del apéndice y se han publicado en otra parte. Los datos sobre el gasto en salud se obtuvieron del Global Health Data Exchange y están disponibles para todos los países incluidos en este estudio durante el período 1995-2017. Estos datos rastrean el gasto público en salud de fuentes nacionales, el gasto en salud privado prepago, el gasto de bolsillo en salud y la asistencia para el desarrollo para la salud, así como el gasto total en salud, y se miden en dólares ajustados por paridad de poder adquisitivo ajustados a la inflación . Incluimos covariables variables en el tiempo a nivel de país que influyen en la cobertura efectiva de la cobertura universal de salud. Incluimos el PIB per cápita del Global Health Data Exchange, medido en dólares estadounidenses de paridad de poder adquisitivo de 2019 ajustados por inflación. Incluimos las probabilidades de mortalidad por guerra y los grandes desastres naturales como covariables para controlar los choques contemporáneos. La probabilidad de mortalidad debida a la guerra se extrajo de la base de datos de covariables Global Burden of Disease 2019. El indicador de desastres naturales se basó en la Base de datos internacional de desastres, compilada por el Centro de Investigación sobre la Epidemiología de los Desastres. Finalmente, extrajimos la urbanización, definida como el porcentaje de la población que vive en un entorno urbano, de los Indicadores de Desarrollo Mundial del Banco Mundial. Para estimar cómo la actual recesión mundial puede afectar la cobertura sanitaria universal y el gasto sanitario, extrajimos las proyecciones de crecimiento del PIB para 2020 del Fondo Monetario Internacional.