Por Mariana Campos Cada vez más mexicanos resuelven sus problemas de salud fuera del sistema público. En 2024, siete de cada diez personas optaron por atenderse en el sector privado. Este comportamiento refleja una privatización de facto de la salud en México, impulsada por las debilidades estructurales de los distintos sistemas del Estado. Una brecha estructural que no cesa de crecer La arquitectura del sistema de salud mexicano amplifica las desigualdades al vincular el acceso médico al estatus laboral y no a un derecho universal. Quienes tienen empleo formal acceden al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) o a sistemas especiales como los servicios de salud de Pemex o de las Fuerzas Armadas. En cambio, las personas que trabajan en la informalidad dependen de programas públicos cambiantes, subfinanciados, vulnerables a recortes y sometidos a los vaivenes de la política. Esta diferencia en la atención a la salud tiene una cifra concreta que va en ascenso: si en 2018 eran 20.1 millones de personas excluidas de las instituciones formales, la cifra se disparó a 44.5 millones de mexicanos al cierre de 2024 (el 34.2% de la población). Más del doble de personas quedaron privadas de acceso a servicios de salud públicos, según la última información disponible. Esta brecha, que se ha ampliado de manera dramática en sólo seis años, evidencia el descalabro de las políticas de salud del gobierno anterior y convierte a estos millones en la prueba viviente de un sistema que, en esencia, excluye. Para los trabajadores informales, la falta de acceso se traduce en vulnerabilidad extrema: desde complicaciones por enfermedades menores, hasta la ruina financiera o la muerte por padecimientos crónicos ante la falta de detección o tratamiento. Se desmantelaron las garantías presupuestarias El Seguro Popular, institución que estuvo vigente hasta 2019, constituyó un avance tangible pese a sus notorias limitaciones. Logró reducir el gasto de bolsillo de salud de las familias y mitigar los gastos catastróficos (cuando los costos médicos exceden el 30% de la capacidad de pago del hogar). También, según cifras del extinto el extinto Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) citadas en el más reciente estudio de México Evalúa “Cambios en la Atención Pública de la Salud en México (2018–2024)” con el Seguro Popular disminuyó el número de personas que carecían de acceso a consultas y tratamientos en un 13% entre 2010 y 2018. Lo más importante: por primera vez, definió un conjunto de beneficios y reglas de financiamiento claras para la población sin seguridad social. Por ejemplo, funcionaba como cualquier póliza de seguro médico: con claridad de los beneficios a los que la persona usuaria podía acceder y el monto de la cobertura para hacerlos válidos. Su desaparición, que dio paso al Insabi y luego al IMSS-Bienestar, no solo no corrigió las fallas, sino que profundizó la crisis. Se prometió universalidad sin afiliación, pero se eliminó la claridad de los beneficios y los mecanismos de financiamiento per cápita que, al menos, daban certidumbre presupuestaria. Sin que la población lo notara, se eliminaron las dos anclas que permiten hacer realidad el acceso universal a los servicios de salud. El resultado es un oxímoron: una población objetivo más grande (66 millones en 2020) con más padecimientos a cubrir, pero con un gasto per cápita 8% menor en 2024 que en 2018. Además, la brecha de financiamiento entre asegurados y no asegurados (es decir, la diferencia en la carga económica destinada a la salud para uno y otro grupo) se amplió del 56% al 76% en el mismo periodo. La salud nos cuesta cara Como consecuencia de la falta de acceso efectivo a los servicios públicos de salud, el gasto de bolsillo sigue creciendo. Este desembolso directo de las familias para atender su salud se mantiene en un nivel crítico: de cada peso invertido en salud en México, 42 centavos salen directamente del bolsillo de los ciudadanos. Es decir, estamos ante un sistema que descarga sus costos sobre los pacientes. Lejos de ser una fría estadística, esta realidad se traduce en tragedia humana. La comparación es reveladora: Dinamarca, con un gasto de bolsillo de sólo 12.6%, registra una tasa de mortalidad tratable de 54 por cada 100,000 habitantes. México, en cambio, sufre una tasa casi del triple: 175 muertes que pudieron evitarse. Un mapa de ruta para México Ante este panorama la pregunta obligada es: ¿Por dónde empezar? La respuesta no reside en inventar el hilo negro, sino en aprender de lecciones exitosas de otras naciones que han enfrentado desafíos similares. Al analizar los sistemas de Brasil, Chile y Dinamarca, encontramos un común denominador: poner la salud y la vida de los pacientes como la prioridad del sistema. En esos tres países esto se logra por medio de mecanismos de participación del sector privado. Mientras México, con el modelo del IMSS-Bienestar pretende regresar a un sistema previo a 1996 —centralizando recursos e infraestructura en la Federación—, el mundo avanza en otra dirección. El modelo de Brasil permite que farmacias privadas, bajo convenio con el Estado, suministren medicamentos con copagos regulados y alta trazabilidad. Esto no es privatización; es una estrategia para aprovechar la extensa red de farmacias privadas y ampliar la cobertura geográfica de manera exponencial, manteniendo el control estatal sobre precios y calidad. Así, el paciente puede acudir a la farmacia que mejor le atiende o que le quede más cerca de su casa o trabajo. Chile cuenta con la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (CENABAST), que es una institución pública descentralizada. Tras una reforma en 2020, puede intermediar compras para el sistema público y también para farmacias privadas, almacenes farmacéuticos y establecimientos de organizaciones sin fines de lucro. Esto le faculta para negociar precios a gran escala con los laboratorios y distribuir medicamentos incluso en localidades aisladas, lo que reduce el costo final para los usuarios. Además, las personas pueden atenderse en el sector privado con el financiamiento público. La prioridad —de nuevo aquí— es que el paciente reciba atención para su recuperación. Dinamarca también demuestra cómo el sector privado puede jugar un rol primordial sin sustituir ni debilitar al sector público. Se trata de uno de los sistemas de salud con mejor desempeño en el mundo, por sus resultados: goza de una baja tasa de mortalidad tratable, como ya se mencionó anteriormente. Las farmacias privadas están reguladas mediante mecanismos de compensación financiera, lo que garantiza cobertura territorial y equidad en el acceso. Además, se apoya en una infraestructura digital robusta y la prescripción médica es 100 % electrónica. Los médicos recetan por sustancia, no por marca, y las recetas están disponibles en línea en cualquier farmacia del país. Esto reduce errores, evita falsificaciones y permite un monitoreo nacional en tiempo real. En México, pese a las estrategias de centralización, la participación del sector privado en la atención de la salud es una realidad creciente. El gobierno no puede ignorarlo, al contrario: debe aprovechar y regular esta participación en beneficio de la vida de los pacientes: ¡La salud es lo primero! La ruta ya está trazada El ya mencionado estudio de México Evalúa contiene una ruta para lograr cobertura en salud universal y eficiente, desde una visión centrada en las personas. La recomendación más importante es repensar el sistema a partir de lo que ya somos. México ya tiene un sector privado totalmente involucrado en la salud por una privatización de facto. La estrategia debe ser usar esa capacidad existente y regularla para el bien común. Esto implicaría, por ejemplo, regular y certificar los consultorios de farmacias para que se conviertan en una extensión formal del primer nivel de atención. Así, se aliviaría la saturación de los centros de salud públicos, permitiendo que la población pueda acudir con su receta a una farmacia privada y recibir atención oportuna. Además, se podrían establecer mecanismos para compartir de manera segura la información de los expedientes clínicos, de modo que se garantice continuidad en el tratamiento. Tomando en cuenta que muchas personas ya demuestran disposición a pagar por servicios de salud, se debe reconsiderar el esquema de copagos. Es decir, cuando el usuario de un servicio médico paga una suma módica y preestablecida del costo total de ese servicio.. El objetivo sería hacer que ese gasto sea más bajo y efectivo.